Endodoncia minimamente invasiva - Parte 2

Desinfección y obturación de conductos radiculares 3D

Por el Dr. Dimitar Kosturkov, DMD, PhD

La instrumentación de los conductos radiculares es muy importante para lograr una buena desinfección y obturación. Esto debe lograrse mediante la creación de una forma cónica continua del conducto, preservando la anatomía natural y manteniendo el tamaño y la posición del foramen apical. Con los nuevos materiales y técnicas, esta tarea parece ser más sencilla que antes.

A pesar de todos los esfuerzos tras la instrumentación y la desinfección de los conductos radiculares, algunas bacterias quedan en los túbulos dentinarios. Por ello, es importante proporcionar una obturación tridimensional de los conductos radiculares, lo que impedirá la recolonización bacteriana del espacio endodóntico.

Tras una buena obturación del conducto radicular, la actividad metabólica de los microorganismos se detendrá, ya que se verán privados de fuentes para prosperar y quedarán literalmente enterrados en los túbulos de la pared dentinaria.

Desinfección

La instrumentación de los conductos no crea un ambiente sin bacterias. Se utilizan muchos irrigantes para la desinfección, pero uno de los más comunes en endodoncia es el hipoclorito de sodio (NaOCl). La activación de esta solución mediante irrigación ultrasónica pasiva permite penetrar y desinfectar profundamente las paredes dentinarias, así como alcanzar la preparación apical, incluso con un diámetro y conicidad muy pequeños.

La activación del hipoclorito de sodio tiene un efecto positivo no solo al aumentar la profundidad de penetración, sino también al reducir el tiempo de exposición. La concentración más común de hipoclorito de sodio es del 5,25%, cuya actividad desinfectante contra las bacterias puede aumentarse mediante la activación con dispositivos sónicos/ultrasónicos o mediante calentamiento.

Los efectos negativos del hipoclorito de sodio sobre la dentina, al aumentar proporcionalmente a la concentración y el tiempo de exposición, provocan una disminución significativa del módulo elástico de la dentina. Esto hace que el diente sea más frágil y propenso a fracturas. Esto debe tenerse en cuenta especialmente en dientes con pérdida ósea debido a enfermedad periodontal y dientes de más de 55 años, donde se observa una reducción del 50% en la resistencia a la tracción y a la fatiga de la dentina coronal y la tasa incremental de extensión de grietas es hasta 100 veces mayor.

Obturación

El propósito de la obturación del conducto radicular es rellenar y sellar el espacio endodóntico limpio. Algunos expertos afirman que el sellado inadecuado del sistema radicular causa hasta el 65 % de los fracasos endodónticos. Ningún método de desinfección puede dejar el conducto sin bacterias.

Una buena obturación 3D evitará la multiplicación de bacterias, aislándolas de los recursos para su actividad metabólica, garantizando así un éxito a largo plazo. Tras la preparación del conducto, la forma del mismo no siempre coincide completamente con la de la lima apical maestra, sino solo en los últimos 3-5 mm de la raíz. Por lo tanto, a menudo, al obturarlo con la técnica de un solo cono, existe un espacio entre el cono de gutapercha (GP) y la pared del conducto radicular. Este espacio se obtura generalmente con sellador, que se considera el lado débil de la obturación. En estos casos, se suele utilizar la técnica de condensación lateral en lugar del cono único.

Es bien sabido que, al realizar la condensación lateral, queda espacio entre las puntas de gutapercha, que se rellena con sellador (idealmente, aunque también se observan huecos con frecuencia). Además, las fuerzas empleadas para la condensación a veces provocan fracturas radiculares, lo cual constituye un gran inconveniente. La EMI requiere una obturación 3D segura y predecible de la compleja anatomía del espacio endodóntico (fig. 1).

Fig.1 Obturación 3D en premolar (Condensación por onda continua, Elements IC gutta-percha y Sealapex Kerr) - A) Radiografía antes y
después de la obturación del canal B) Imágenes clínicas– antes, durante y después de la obturación del canal.

La obturación 3D predecible de los conductos radiculares se puede lograr utilizando Elements IC y la técnica de onda continua de condensación, que es segura y reproducible. Consta de tres etapas: ajuste del cono, compactación y relleno (fig. 2).

Fig.2 Condensación en onda continua –pasos: A) Ajuste del cono; B) Down Pack; C) Back Fill.

1. Ajuste del cono: durante esta etapa, el cono maestro de gutapercha calibrado se ajusta a la longitud de trabajo y, al retirarlo del conducto radicular, debe notarse una ligera resistencia; de lo contrario, la obturación podría no ser exitosa. Posteriormente, la punta del cono de gutapercha se acorta 0,5 mm.

2. Down pack: se inserta el sellador en el conducto radicular y el cono maestro de gutapercha con sellador en la punta. A continuación, se corta con el plugger térmico de la unidad Elements IC, primero a la altura del orificio (fig. 3A).

Posteriormente, hasta 2/3 del conducto radicular, o aproximadamente a 4-6 mm de la preparación apical, con calentamiento continuo del plugger y progresión apical durante 4 seg. (fig. 3B). En ese momento, se apaga el plugger y el operador espera 10 segundos con una ligera presión apical (fig. 3C). Después de 10 segundos, se enciende de nuevo el plugger durante 1 segundo, se apaga y se tira coronalmente para cortar la gutapercha, dejando de 4 a 6 mm del cono en la zona apical (fig. 3D). Esta gutapercha se condensa con el plugger manual Buchanan (fig. 3E).

3. Back fill: usando la unidad de obturación Elements IC, la gutapercha se calienta en el cartucho especial y se inyecta en estado termoplástico dentro del conducto (fig. 3F). Después se condensa con el plugger manual Buchanan.

Fig.3 Down pack y Backfill: A) Se corta la GP a nivel del orificio; B), C), D) Se cortan 2/3 de GP de manera que solo queden 4-6 mm en el tercio apical del conducto radicular; E) Se condensa la porción apical de GP con Buchanan manual; F) Se obtura la parte media y coronal del conducto radicular con GP termoplástica.

Informe del caso

Anamnesis y motivo de consulta: Paciente de 34 años que presenta dolor agudo espontáneo en la zona de la pieza n.° 36. El dolor aparece por la noche durante dos días. Los analgésicos alivian parcialmente el dolor. La misma pieza 36 se trató por caries hace unos meses y actualmente se encuentra con una restauración distooclusal (DO) de composite.

Examen clínico: Restauración extensa de DO de composite en la pieza 36. No presenta dolor a la percusión, ni movilidad dental, ni enrojecimiento ni inflamación de la mucosa oral en la zona de la pieza.

Examen paraclínico: En las radiografías (fig. 4) se observa una restauración profunda de composite cerca/ en contacto con el cuerno pulpar distal. La cámara pulpar está constreñida. No se observan cambios morfológicos en la región periapical del diente. La prueba de vitalidad pulpar muestra valores superiores a lo normal, lo que corresponde a inflamación pulpar.

Diagnosis pulpar: pulpitis irreversible sintomática en el diente 36.

Diagnosis apical: tejido apical normal en el diente 36.

Tratamiento: tratamiento endodóntico no quirúrgico del diente 36 (fig. 5). Retirada de la restauración anterior, eliminación de la caries, acceso endodóntico, pulpectomía, localización del orificio, modelado tridimensional, desinfección tridimensional y obturación tridimensional de los conductos radiculares. Obturación de la cavidad.

Fig.5 Vista del diente 36 después de la extracción de la restauración de composite

Instrumentación de los canales: Se encontraron dos canales mesiales y se instrumentaron hasta la lima apical maestra ZenFlex 25/06.

Protocolo: Traverse 25/08 para apertura y ensanchamiento coronal > Traverse Glide Path 13/06 hasta LT de trabajo > ZenFlex 20/04 > ZenFlex 25/06 (fig.6.a).

Se encontraron dos canales distales y se instrumentaron hasta ZenFlex 30/04.

Protocolo: Traverse 25/08 para apertura y ensanchamiento coronal >Traverse Glide Path 13/06 hasta LT > ZenFlex 20/04 > ZenFlex 25/06 > ZenFlex 35/04 (fig. 6.b).

Fig.6a Vista de los canales mesiales del diente 36 después de instrumentar.

Fig.6b Vista de los canales distales del diente 36 antes y después de instrumentar.

Desinfección: Protocolo estándar. Irrigación ultrasónica pasiva con tres ciclos de 20 segundos alternando soluciones de hipoclorito de sodio al 5,25 % y EDTA al 17 %. Irrigación final con alcohol de 95 °C.

Obturación: Técnica de condensación por onda continua con la unidad Elements IC. Se utilizó el sellador Sealapex Xpress, aplicado manualmente con puntas de papel (fig. 7).

Fig.7 Obturación de conductos radiculares mediante la técnica Elements IC y condensación onda continua – A) etapa de downpack; B) etapa de backfill; C) radiografía postoperatoria.

La cavidad se restauró con resina compuesta y se realizó seguimiento del caso durante 18 meses (fig.8).

Fig.8 Radiografías preoperatorias, postoperatorias y radiografía de seguimiento a los 18 meses del diente número 36.

Conclusión

El éxito de la endodoncia depende no solo del acceso conservador y la instrumentación de los conductos radiculares, sino también de una desinfección adecuada y una obturación eficaz. Sin duda, la implementación de tecnología de punta y enfoques modernos mejorará el éxito a largo plazo y la conservación de los dientes tratados endodónticamente.

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Divulgación: el Dr. Dimitar Kosturkov es consultor de Kerr. Las opiniones y técnicas expresadas en este artículo se basan en la experiencia del Dr. Dimitar Kosturkov. Kerr es un fabricante de dispositivos médicos y no ofrece asesoramiento médico. Los médicos deben utilizar su propio criterio profesional al tratar a sus pacientes.

Artículo de nuestro partner Kerr.