Endodoncia minimamente invasiva - Parte 1
Desde el acceso endodóntico hasta la instrumentación de los conductos radiculares
Por el Dr. Dimitar Kosturkov, DMD, PhD
El campo de la endodoncia está en constante evolución. La tecnología moderna tiene un impacto significativo en la tasa de éxito del tratamiento, que se encuentra entre el 87 y el 97% en un período de 10 años. El fracaso en la endodoncia a menudo está relacionado con fracturas, que varían desde el 3,69 % hasta el 25 % en dientes tratados endodónticamente y están relacionadas con la pérdida sustancial de tejidos dentales duros (TDD) durante el tratamiento del conducto radicular.
El éxito de la endodoncia es un delicado equilibrio entre la eliminación de bacterias y la preservación de la máxima resistencia del diente para que resista la deformación estructural y permanezca funcional a lo largo de los años.
Con los avances en la tecnología y la ciencia, se ha producido un cambio de paradigma en la endodoncia: la endodoncia mínimamente invasiva (EMI). Este concepto tiene como objetivo la máxima preservación de las estructuras dentales sanas desde la corona hasta el ápice radicular.
Varios avances lo han hecho posible: la magnificación, la CBCT (campo de visión pequeño, alta resolución), los dispositivos y las puntas ultrasónicas, las nuevas aleaciones de limas Ni-Ti tratadas térmicamente, la evolución de las técnicas de irrigación, el desarrollo de materiales biocompatibles y técnicas para la obturación del conducto radicular y la guía estática y dinámica.
Preservación de la estructura dental: la importancia de la dentina pericervical (DPC)
La preservación de la mayor cantidad posible de tejido dental duro durante el tratamiento endodóntico es un factor clave para el éxito, ya que está directamente relacionado con la función del diente en el futuro. La preservación de la dentina pericervical (DPC) es crucial para mantener la integridad estructural y la supervivencia a largo plazo de los dientes, especialmente en los molares. La DPC es el área aproximadamente 4 milímetros por encima y por debajo del orificio (fig. 1).
Fig.1 El monómero GPDM se une a la superficie del metal y la cerámica a través del proceso de quelación del metal.
MIE: Preparación de cavidad de acceso
Las cavidades de acceso endodóntico tradicionales están relacionadas con una gran pérdida de tejido dental duro en la corona, lo que reduce la resistencia del diente. Frente a ello se encuentra el acceso ultraconservador, que consiste en mantener lo más posible el techo de la cámara pulpar.
Para preparar ese acceso, el operador generalmente tiene que crear una pequeña abertura redondeada en el centro del diente con una fresa de diamante de mango largo y redondeada (generalmente de 1,2 mm), llegando a la pulpa, luego usar una fresa de acero inoxidable de ¾ (1,2 mm) para eliminar la pulpa coronal, fresas de diamante con puntas no cortantes, puntas ultrasónicas para refinar la cavidad y aumento para visualizar los orificios (fig. 2).
Fig.2 Preparación de cavidad para acceso conservador. A) Fresa de diamante de mango largo redondeada utilizada para alcanzar la pulpa; B) Fresa de acero inoxidable de ¾ para remoción de pulpa coronal; C) Fresas de diamante con punta no cortante y D) Punta ultrasónica endodóntica para refinamiento de cavidad.
Una de las mayores dificultades creadas por las cavidades de acceso constreñidas es la ubicación de los orificios del conducto radicular debido a la visión limitada del piso de la cámara pulpar (fig. 3). El acceso a los conductos radiculares no es en línea recta, pero las nuevas aleaciones de Ni-Ti (como en las limas ZenFlex) permiten un modelado seguro a través de esta pequeña abertura coronal.
Fig.3 Acceso a cavidad endodóncica restringida: generalmente una abertura muy pequeña y redondeada en el centro del diente.
EMI: Ampliación de la parte coronal – tendencias
Durante muchos años, la ampliación coronal preliminar de los conductos radiculares se solía realizar con fresas de tipo gates-glidden. Esto está asociado con una preparación muy extensa en la región DPC, la posibilidad de crear un reborde o bloqueo de conductos estrechos/curvos y perforación.
Un instrumento rotatorio especial para abrir los orificios, como Traverse (tamaño 25/08), es más adecuado. Elimina menos TDD, siempre se centra en el conducto radicular (riesgo mínimo de bloqueo y reborde), se utiliza con un movimiento de cepillado hacia la pared más gruesa (sin posibilidad de perforación) y crea un espacio cónico suave para negociar y dar forma al conducto radicular.
EMI: Longitud de trabajo
Para realizar la EMI, el clínico debe dar forma, desinfectar y obturar dentro de los límites del conducto radicular, que termina en la zona de constricción apical. Es muy importante medir este punto con precisión. Una medición inexacta de la longitud de trabajo (LT) puede provocar el fracaso de la terapia del conducto radicular relacionada con una desinfección y obturación deficientes (no intencionadas).
Los localizadores de ápice electrónicos (LAE) modernos, altamente precisos y avanzados, como Apex Connect de Kerr, hacen que este proceso sea más fácil y confiable. Las características de seguridad de Apex Connect incluyen:
• la calibración automática que se activa cada vez que se enciende el dispositivo para garantizar mediciones precisas durante la operación
• indicador de ápice luminoso inteligente
• indicador sonoro para obtener información de la longitud de trabajo en tiempo real.
Un paso más en precisión es la integración de Apex Connect con el motor Elements Connect de Kerr. Este es un gran avance en el concepto EMI, ya que brinda la oportunidad de medir la longitud de trabajo en tiempo real durante la preparación del conducto radicular.
Esto reduce drásticamente la posibilidad de errores de procedimiento, como preparación excesiva o bloqueo, saliente, vía falsa y perforación. Además, Elements Connect mantiene todas las técnicas de instrumentación existentes basadas en rotación completa, movimiento reciprocante e incluso movimiento adaptativo. Cuando se conecta con Apex Connect, hay un indicador de luz inteligente en el motor para la longitud de trabajo en tiempo real. Elements Connect tiene un cabezal de contra ángulo muy pequeño cubierto con material antirreflejo oscuro, lo que facilita la conformación de los conductos radiculares bajo microscopio, especialmente cuando se realizan cavidades de acceso ultraconservadoras.
EMI: Instrumentación
El concepto de EMI relacionado con la conformación de los conductos radiculares tiene dos aspectos diferentes: la eliminación mínima de TDD y la máxima conservación de la anatomía original del conducto radicular.
El primero es función del diámetro de la punta y la conicidad de las limas. Se ha demostrado que cuando el conducto se prepara con un diámetro apical y una conicidad pequeños (25/04), se puede desinfectar y obturar adecuadamente, sin debilitar el conducto radicular.
La conservación de la anatomía original depende del diseño y la aleación de la lima. ZenFlex es un sistema de limas Ni-Ti que se basa en el concepto EMI. Algunas de sus características lo hacen posible:
• Punta inactiva con diseño especial para evitar rebordes y la transportación.
• Tratamiento térmico variable optimizado para cada tamaño que evita la alteración del recorrido del conducto y hace que las limas sean altamente resistentes a la rotura.
• Más estructura austenítica para limas pequeñas, lo que proporciona una mayor eficiencia de corte, mientras que los tamaños grandes tienen una estructura más martensítica, lo que significa una mayor flexibilidad.
• Sección transversal triangular, lo que aporta un núcleo más pequeño y una mayor flexibilidad y, proporciona un 57 % más de espacio para la evacuación de residuos en comparación con las limas cuadradas.
• Ángulos de las espirales de paso variable que reduce el riesgo de roscado y fractura.
• Limitación del diámetro máximo de la parte activa de la lima (DML) – diámetro más pequeño en d16 y preparación mucho más conservadora con menor eliminación de DPC.
Antes de instrumentar los conductos radiculares se debe crear el Glide Path. Esto hace que el proceso de instrumentación sea más fácil y con menos posibilidades de complicaciones.
El Glide Path se puede crear manualmente, pero los instrumentos rotatorios seguirán mejor la anatomía natural sin modificarla. Traverse es un sistema Glide Path que se utiliza en combinación con las limas ZenFlex. Incluye una lima de apertura 25,08 y limas Glide Path 13,06 y 18,06.
EMI: Técnicas de Instrumentación
Las limas ZenFlex se pueden utilizar con la técnica estándar de varios pasos.
Para conductos pequeños (aquellos en los que la lima inicial es del n.º 10), la instrumentación se puede realizar en la siguiente secuencia: Traverse Orifice Opener (25,08) y Glide path (13,06), luego Zenflex 20,04; 25,04; 30,04.
Para conductos grandes (en los que la lima inicial es del n.º 15 o más): Traverse Orifice Opener (25,08) y Glide Path (18,06), luego Zenflex 25,06; 30,06; 35,06.
También se puede utilizar un enfoque híbrido, que es simple, rentable y se adapta a la mayoría de los casos. Los orificios se abren con Traverse Orifice Opener (25,08), luego se utiliza la lima Glide Path (13,06) solo en casos de conductos pequeños, estrechos o calcificados, luego se continúa con ZenFlex 20,04 y 25,06. En conductos grandes la preparación se puede completar con 35,04. (fig. 4).
Fig.4 Guía técnica ZenFlex: diferentes enfoques
Conclusión
El concepto EMI requiere la máxima conservación de los tejidos dentales duros para preservar el diente a largo plazo. Aunque todavía no hay evidencia científica clara sobre el impacto de la EMI en la tasa de éxito en la era moderna de la endodoncia, el tratamiento del conducto radicular debe practicarse de manera mínimamente invasiva. Esto solo se puede lograr utilizando instrumentos, herramientas y técnicas especiales y requiere cierta experiencia clínica.
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Divulgación: El Dr. Dimitar Kosturkov es consultor de Kerr. Las opiniones y técnicas expresadas en este artículo se basan en la experiencia del Dr. Dimitar Kosturkov. Kerr es un fabricante de dispositivos médicos y no ofrece asesoramiento médico. Los médicos deben utilizar su propio criterio profesional al tratar a sus pacientes.
Artículo de nuestro partner Kerr.
